世紀大空難：能見度七百公尺下的悲劇

上周日，與戶長兩人目不轉睛地看了Discovery重播了片長二小時的記錄片「世紀大空難」。

觀後心得是：「如果沒有那場大霧，在一般日間晴天下，這些人為的瑕疵都可以被看得清楚，有機會避免或修正錯誤，而不至於造成這場事件了！但是這個壞天氣卻打壞了大家冷靜的心緒啊...」

整個事件就像一部機器上有顆沒有栓緊的螺絲釘，一個外力促使它蹦離機體；接下來三個小時內，在不同位置相繼發生看似無害卻導向致命的作為。一串錯誤鏈讓583條人命驚恐離世。wiki有詳盡的空難資訊。

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(I)年代︰
1977年3月27日

(II)地點︰
直不羅陀海峽左側的加納利群島之特內利非島的洛司羅迪歐機場

(III)事故起因︰
西班牙甘道機場因恐怖份子引爆炸彈，而關閉機場，所有班機被迫轉其他鄰機場降落，其中位於直不羅陀海峽左側的加納利群島之特內利非島的洛司羅迪歐機場，湧入爆滿的飛機，其中包括從未出現的兩架載滿乘客的747巨無霸客機。

當天下午2點左右，洛司羅迪歐機場突然起了濃霧，而此時甘道機場剛好宣布重新啟用。於是不想加班到深夜的塔台人員樂於歡送飛機離航，巨無霸客機的機師們也急於起飛，免得飛行超時外，還得面臨旅客可能滯留衍生的大筆開銷。

結果就像沒有栓緊的螺絲釘，一串錯誤鏈在三個小時內陸續引爆，一架荷航747客機在貿然起飛途中，衝撞了一架還在駛離跑道的泛美747客機，583人喪生，這是舉世有史以來最嚴重的空難事件。

(IV)事故對象︰
荷航(KLM)、泛美(Pan Am)

(V)事故的錯誤鏈︰

(1)塔台不該在濃霧時發出離航許可
西班牙機場塔台二名管制人員的錯誤是，不該在濃霧、能見度不明的情況下(不過那個年代缺乏先進的電子儀器，塔台人員只知道霧很濃，而無法正確判斷是否適合飛行就是了)，進行兩架747飛機的離航作業(荷蘭皇家航空機場起飛時，機上儀表版顯示能見度只有七百公尺)。

(2)泛美班機待機引道的爭議
塔台指示泛美航空的班機在跑道上逆行到指定的滑行道口是third one。但雙方通訊時，泛美班機已經通過C(channel) 1，這時的third one是指C3還是C4呢？

泛美機師和工程師查看機場文件後發現，C3滑行道的切口方向是右上左下方向，747無法轉彎駛入，而C4則是左上右下方向，747可以左轉45度，平滑轉入，等待起飛。而C4的位置已經非常接近跑道盡頭，也就是荷航班機的所在地。

(3)多了55噸油料的慘烈影響
荷航班機的機長在起飛前，加了55公噸的汽油。這個舉動讓起飛時間延後30分鐘，而這段時間恰好天候轉壞，起了濃霧；另一方面，新加的油料量讓整架飛機宛若一枚強力炸彈，才會在它衝撞泛美班機後，猛烈起火，無人倖存。「加了這批油，就像是多了一百倍的炸彈威力。」

(4)成本沖腦，堅持起飛
因為在當天下午五點之前如果不起飛，荷航班機機長的飛行時數就超過荷蘭政府規定的上限。依法需由航空公司重新指派另一班機組員執勤；一旦違規，機師將被吊銷執照。再者，當機長決定不起飛、留滯當地一晚後，這也將迫使所有乘客與組員要在小島過夜，產生一筆可觀的額外開銷。

考量自己的職業風險和可能的成本，荷航班機的機長做了他的決定——take off。

(6)急什麼急啊！
最致命的一步，就是在塔台未回覆跑道確實淨空前，就在那幾秒鐘的時間差，荷航機長擅自加速起飛，而無可避免地衝到還在轉彎切入C3引道的泛美班機。

荷航班機衝撞後，機身斷成了兩截，猛烈爆炸，滑行了四百公尺，逼近塔台才停止。全機只有一名沒有重新登機的旅客逃過一劫。